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上 海 市 收 养 登 记 意 愿 表
（收养上海市福利院弃婴﹑孤儿专用）
（注：﹡为必填项目）
﹡收养意愿人姓名 | 男： | 女： | ||||
﹡出生日期 | 年 月 日 | 年 月 日 | ||||
﹡身份证件号码 | ||||||
文化程度 | ||||||
﹡健康状况 | ||||||
工作单位 | ||||||
职业 | ||||||
﹡经济状况 | 年收入： 年／人 | 年收入： 年／人 | ||||
原有子女情况 | ||||||
常住户口所在地 | ||||||
常住户口所在地 | ||||||
﹡联系电话 | 宅电： | 手机： | 男： | 女： | ||
申请收养 原因及要求 | （请明确注明希望收养儿童的性别﹑年龄和身体状况） | |||||
